鹽政規(guī)發(fā)〔2019〕3號

各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《鹽城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)市政府第40次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。                       

鹽城市人民政府   

2019年12月18日   

（此件公開發(fā)布）

鹽城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法

 第一章    總  則

第一條  為加快提升基本醫(yī)療保險（包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，簡稱職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）和生育保險統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功能，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、江蘇省人民政府辦公廳《關(guān)于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）以及國務(wù)院、省、市深化醫(yī)療保障制度改革工作要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  統(tǒng)籌范圍和對象為全市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和生育保險。

第三條  按照“明晰職責(zé)權(quán)限、強化預(yù)算管理、責(zé)任風(fēng)險共擔(dān)、業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦”原則，實施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌制度。

第二章  統(tǒng)一基本政策

第四條  執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險繳費基數(shù)、繳費比例以及居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)、個人繳費標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員職工醫(yī)保待遇政策。參保人員在全市范圍內(nèi)流動時其職工醫(yī)保和生育保險關(guān)系自動接續(xù)，參保繳費信息連續(xù)記載。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分類轉(zhuǎn)診辦法和轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)。

第三章  統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

第五條  執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個目錄，執(zhí)行全省統(tǒng)一的生育保險待遇項目。執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特殊疾病病種等保障待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。

第四章  統(tǒng)一基金管理

第六條  基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支、分級核算。市根據(jù)社會保險基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算，下達各縣（市、區(qū)）年度收支計劃。市醫(yī)療保障部門根據(jù)市級預(yù)算，統(tǒng)一向市財政部門申報月度

前資金使用計劃，財政部門按月及時撥付。

第七條  從2020年1月1日起，各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保當(dāng)期基金收入由征繳部門全額及時繳入市級國庫，再劃轉(zhuǎn)至市級財政專戶。各縣（市、區(qū)）財政部門將居民醫(yī)保2019年征繳的下年度個人保費于2019年12月30日前上解至市級財政專戶。市級統(tǒng)籌各縣（市）基金結(jié)余，按每年50%的比例分別于2019年12月底前、2020年12月底前上解至市級財政專戶。

第八條  居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，市按照國家、省規(guī)定和我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平確定。各級財政應(yīng)按規(guī)定及時履行出資義務(wù)，縣（市、區(qū)）未按規(guī)定補助到位或未嚴(yán)格執(zhí)行繳費政策等情形形成的收入缺口，由縣（市、區(qū)）政府負(fù)責(zé)補足或追繳到位。

第九條  市級統(tǒng)籌前醫(yī)保基金出現(xiàn)缺口的地區(qū)，由同級財政全額補足。市級統(tǒng)籌后，當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由歷年結(jié)余基金補足；結(jié)余不足的，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則調(diào)整醫(yī)保管理政策。

第十條  市、縣（市）兩級分別對2019年底前的基金進行清算，對基金結(jié)余及債權(quán)、債務(wù)等情況進行審計并予以清理。

第五章  統(tǒng)一經(jīng)辦管理

第十一條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。推進“一站式、一窗式”服務(wù)模式，加強醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)。健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

第六章  統(tǒng)一定點管理

第十二條  執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法；實行分級分類、精細化管理，健全能進能出的動態(tài)管理機制，對申請納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類各級定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細化違約情形及相應(yīng)處理措施。

第十三條  全市范圍內(nèi)現(xiàn)有的定點醫(yī)藥機構(gòu)實行定點互認(rèn)，統(tǒng)一為鹽城市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)；對申請新增定點的醫(yī)藥機構(gòu)，市區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理，其他醫(yī)藥機構(gòu)按照轄區(qū)由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受理。對確認(rèn)定點的醫(yī)藥機構(gòu)統(tǒng)一報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，作為鹽城市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)。

第十四條  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)（市三院由鹽都區(qū)負(fù)責(zé)）的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂管理和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)管，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂管理和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)管，并按月結(jié)算參保人員持社會保障卡發(fā)生的醫(yī)藥費用。

第十五條  市醫(yī)療保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)和基金監(jiān)管工作進行指導(dǎo)和督查。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門會同同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量年度考核。

第七章  加快統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)

第十六條  依托現(xiàn)有“金保工程”信息系統(tǒng)，加強部門間信息共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)市級集中、服務(wù)向下延伸，以滿足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。按照國家和省統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，2020年12月31日前構(gòu)建市級集中的基本醫(yī)療保險和生育保險業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點管理等提供有力的支撐。

第八章  強化組織實施

第十七條  各縣（市、區(qū)）人民政府要提高政治站位，強化大局意識，堅持以人民為中心，切實把實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自過問，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，一級抓一級、層層抓落實，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位。

第十八條  市根據(jù)國家和省下達的基本醫(yī)療保險和生育保險參保擴面、基金征收等目標(biāo)任務(wù)，細化分解并下達各縣（市、區(qū)）。從2020年起，將擴面征繳、居民醫(yī)保資金籌集、待遇支付、定點管理、基金預(yù)算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實情況納入各縣（市、區(qū)）人民政府工作責(zé)任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴(yán)格獎懲措施。

第十九條  醫(yī)療保障、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、審計等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要做好基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的組織實施。財政部門要會同相關(guān)部門做好基金收支預(yù)算，加強基金財政專戶管理，及時足額安排居民醫(yī)保財政補助資金。人力資源社會保障部門要共同做好全民參保工作，做好現(xiàn)有“金保工程”信息系統(tǒng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的日常運行維護、政策調(diào)整改造升級工作。衛(wèi)生健康部門要牽頭做好分級診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力等工作，更好保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。稅務(wù)部門要貫徹落實社會保險費征管體制改革要求，依法履行征管職責(zé)，做好基本醫(yī)療保險和生育保險費的征收工作。審計部門要依法對屬地基本醫(yī)療保險和生育保險基金進行審計。

第二十條  加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用，對市級統(tǒng)籌相關(guān)政策做法進行深入解讀，及時回應(yīng)參保人員關(guān)注的參保繳費、待遇享受、關(guān)系轉(zhuǎn)移等問題，讓參保人員對市級統(tǒng)籌有全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識，引導(dǎo)參保人員自覺遵守基本醫(yī)療保險和生育保險政策規(guī)定，主動轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，做到合理有序就醫(yī)。

第九章  附  則

第二十一條  市醫(yī)療保障局、市財政局負(fù)責(zé)本辦法的解釋，并出臺《鹽城市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金結(jié)算管理辦法》。

第二十二條  本辦法自2020年1月20日起施行。

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市監(jiān)委，

市法院，市檢察院，鹽城軍分區(qū)。

鹽城市人民政府辦公室                   2019年12月19日印發(fā)