各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《鹽城市困難群眾醫(yī)療保障紓困工作方案（試行）》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
鹽城市人民政府
2025年4月10日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
鹽城市困難群眾醫(yī)療保障紓困工作方案（試行）
為建立健全防范化解困難群眾因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）、江蘇省醫(yī)療保障局等9部門《關(guān)于建立健全防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制助力鄉(xiāng)村全面振興的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2023〕52號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號(hào)）等文件精神，制定本工作方案。
一、工作目標(biāo)
聚焦防范化解困難群眾因病致貧返貧問(wèn)題，建立以基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，醫(yī)療救助為主體，慈善救助、醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多方協(xié)同參與的“1+N”多元化醫(yī)療救助體系，通過(guò)動(dòng)態(tài)預(yù)防、精準(zhǔn)保障、待遇傾斜、合理診療、梯次減負(fù)，形成托底有力、市場(chǎng)有效、社會(huì)有為的綜合醫(yī)療救助格局，持續(xù)降低困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷增強(qiáng)困難群眾獲得感、幸福感、安全感。
本方案適用于《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈鹽城市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法〉的通知》（鹽政辦發(fā)〔2022〕73號(hào)）規(guī)定的10類救助對(duì)象以及過(guò)渡期內(nèi)符合條件的原建檔立卡低收入人口（以下統(tǒng)稱困難群眾），分層分類推進(jìn)實(shí)施。
二、主要措施
（一）完善全市紓困信息共享機(jī)制。推進(jìn)與相關(guān)職能部門數(shù)據(jù)定期交互共享，完善主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、信息共享、精準(zhǔn)幫扶工作機(jī)制，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早幫扶。（責(zé)任單位：市民政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市衛(wèi)健委、市退役軍人事務(wù)局、市數(shù)據(jù)局、市醫(yī)保局、市總工會(huì)、市殘聯(lián)、市慈善總會(huì)）
（二）摸清困難群眾發(fā)生疾病情況。運(yùn)用鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）網(wǎng)格化管理等工作方法，有效掌握本轄區(qū)困難群眾疾病發(fā)生、治療和費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況，及早發(fā)現(xiàn)因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。〔牽頭單位：各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會(huì)；責(zé)任單位：市民政局、市醫(yī)保局〕
（三）推進(jìn)健康教育精準(zhǔn)服務(wù)。加強(qiáng)衛(wèi)生健康知識(shí)宣傳，為困難群眾提供更加精準(zhǔn)規(guī)范的健康教育服務(wù)。鼓勵(lì)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)院定期組織專家為困難群眾開(kāi)展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”活動(dòng)。開(kāi)展“1+1+1”幫扶政策，一名困難群眾由一名黨員干部、一名家庭簽約醫(yī)生聯(lián)系，強(qiáng)化家庭簽約醫(yī)生責(zé)任，及時(shí)關(guān)注、監(jiān)測(cè)困難群眾大病、重病救治情況，為困難群眾提供健康咨詢、定期巡診和醫(yī)保政策宣傳等服務(wù)。〔牽頭單位：市衛(wèi)健委；責(zé)任單位：市醫(yī)保局、各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會(huì)〕
（四）研究制定合理規(guī)范診療方案。指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好困難群眾就醫(yī)標(biāo)識(shí)；按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，為困難群眾提供合理診療方案，優(yōu)先使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，控制不合理費(fèi)用支出。（牽頭單位：市衛(wèi)健委；責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
（五）切實(shí)降低醫(yī)藥服務(wù)成本。綜合運(yùn)用多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式、藥品耗材集中采購(gòu)等改革手段，降低群眾就醫(yī)成本。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等結(jié)報(bào)后，困難群眾在參保地縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)，降低困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）
（六）全面落實(shí)困難群眾應(yīng)保盡保。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，做好基本醫(yī)保參保征繳工作，開(kāi)展戶籍人口參保擴(kuò)面專項(xiàng)排查，精準(zhǔn)宣傳解讀醫(yī)保政策，暢通參保繳費(fèi)咨詢服務(wù)渠道，基本醫(yī)保參保率保持98%以上。對(duì)相關(guān)部門認(rèn)定的困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施全額資助，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)未參保的新增困難群眾及時(shí)資助參保，加強(qiáng)部門間工作銜接，確保困難群眾及時(shí)參保、應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。過(guò)渡期內(nèi)符合條件的原建檔立卡低收入人口，按有關(guān)政策給予醫(yī)保幫促。〔牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市稅務(wù)局、市民政局、市財(cái)政局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市退役軍人事務(wù)局、市總工會(huì)、市殘聯(lián)，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會(huì)〕
（七）促進(jìn)三重保障互補(bǔ)銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，不斷優(yōu)化醫(yī)療保障政策，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入保障范圍。落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜支付政策，困難群眾較一般人員，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，各分段報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，不設(shè)支付封頂線。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，每一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療救助基金支付門診慢性病、特殊病和住院的救助限額為全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3倍，普通門診救助限額為1萬(wàn)元；在限額內(nèi)，困難群眾救助比例不低于70%，特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童救助比例為100%。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的困難群眾，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（救助費(fèi)用已達(dá)到當(dāng)年最高救助限額）綜合保障后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的部分實(shí)施進(jìn)一步傾斜救助，救助比例為60%，救助限額為3萬(wàn)元。做好國(guó)家談判藥品待遇政策與醫(yī)療救助的有效銜接，困難群眾在國(guó)談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用雙通道管理及單獨(dú)支付藥品的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算后個(gè)人自付部分納入救助保障范圍。〔牽頭單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：市財(cái)政局，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會(huì)〕
（八）鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。引導(dǎo)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)體現(xiàn)普惠公益導(dǎo)向的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，探索推進(jìn)惠民保險(xiǎn)與慈善事業(yè)銜接，在保大病、保重病的基礎(chǔ)上突出保困難，對(duì)困難群眾醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用、醫(yī)保目錄內(nèi)超限使用藥品、醫(yī)保目錄外自費(fèi)高額特殊藥品等予以重點(diǎn)保障傾斜支付?！矤款^單位：市醫(yī)保局；責(zé)任單位：國(guó)家金融監(jiān)管總局鹽城監(jiān)管分局、市民政局、市慈善總會(huì)，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會(huì)，相關(guān)保險(xiǎn)公司〕
（九）強(qiáng)化社會(huì)慈善幫扶保障。加強(qiáng)慈善救助與醫(yī)療救助銜接，由市、縣慈善部門分別籌集資金，結(jié)合省慈善資金，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展“蘇慈助醫(yī)——低保對(duì)象補(bǔ)充醫(yī)療救助”活動(dòng)，專項(xiàng)用于全市低保家庭中因病住院治療、在政策范圍內(nèi)承擔(dān)自付費(fèi)用較高的患者，對(duì)其在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及政府和社會(huì)其他救助保障后，政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用仍然較高的救助對(duì)象給予一次性救助，實(shí)際救助標(biāo)準(zhǔn)由市慈善總會(huì)根據(jù)當(dāng)年具體情況作適當(dāng)調(diào)整。〔責(zé)任單位：市慈善總會(huì)、市民政局，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會(huì)〕
（十）加強(qiáng)其他保障措施。積極穩(wěn)妥推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)村醫(yī)療互助試點(diǎn)，探索推動(dòng)各類用人單位參與工會(huì)醫(yī)療互助，重點(diǎn)向困難群體和大病重病傾斜，精準(zhǔn)有效緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題。開(kāi)展年底幫扶活動(dòng)，民政、人社、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人、醫(yī)保、總工會(huì)、慈善等部門相互協(xié)同，共同開(kāi)展解困幫扶，其中醫(yī)保部門對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用達(dá)到一定范圍的困難群眾給予一定金額的救助。〔責(zé)任單位：市民政局、市人社局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市退役軍人事務(wù)局、市醫(yī)保局、市總工會(huì)、市慈善總會(huì)，各縣（市、區(qū)）人民政府、管委會(huì)〕
三、工作要求
各地、各部門要提高政治站位，主動(dòng)協(xié)調(diào)配合，積極履行職責(zé)，組織做好監(jiān)測(cè)預(yù)警、高額費(fèi)用化解、聯(lián)動(dòng)幫扶等工作，確保政策待遇落地見(jiàn)效、惠及廣大人民群眾。加強(qiáng)政策宣傳解讀，讓困難群眾知曉自身權(quán)益并及時(shí)享受，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛凝聚社會(huì)共識(shí)。
本方案自2025年5月11日起施行，有效期至2026年5月10日。方案提及的保障措施如有新的規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。